中国“以药养医”时代正在落幕，药店的好日子来了吗？
一、关于“医药分家”
纵观全球市场，“医药分家”是国际通用的惯例，原因是“医药分家”制度有利于体现职责划分，医生看病开处方，药师审药配药，同时医生的收入也透明化。医生的收入来源是诊疗费用而非药品分成，医生的职责是看病治疗而不是药企的“高级销售”。下图是美国处方药销售渠道分类，根据IQVIA的统计，2017年美国4526亿美金的处方药销售，其中医院销售的占比仅为8.1%，其中最主要的销售渠道是独立药店和连锁药店，合计占比为35%。
在日本，医药分业率（医药分业率=流向药店的处方数量/医疗机构门诊处方数量）2018年达到74%。
而我国过去的模式是“以药养医”，药品销售的利润和“分红”是医院和医生的主要收入来源之一，但是“以药养医”的弊端已经十分明了：浪费医保资金，“辅助用药”大行其道，患者过度用药。医生无奈，患者和国家吃亏，导致我国过去药品市场长期以来充斥着泛滥和同质化的竞争，国产创新药研发进展缓慢，药品高端消费市场被外资垄断。鉴于此，2009年医改政策首次提出“医药分家、处方外流”，直到近几年政策愈发清晰，并引发了资本市场的“药店投资热”。
1.促进“医药分家，处方外流”的各项政策
《处方管理办法》规定：除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业够药；《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》：采取多种形式推进医药分开，禁止医院限制处方外流；《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》：医疗机构应按药品通用名开具处方，并主动向患者提供处方；《关于加快药学服务高质量发展的意见》：鼓励各级卫生健康行政部门商医保部门制定出台慢性病长期处方管理政策，明确可开具长期处方的慢性病目录、用药范围、管理制度、安全告知等要求，对评估后符合要求的慢性病患者，一次可开具12周以内相关药品。从2012年4月开始启动取消公立医院药品加成的改革，2015年政策提出“2017年底前试点医院将药占比降至30%以下”，2017年9月各类公立医院全部取消药品加成，公立医院的药占比从2009年的46%下降至2018年的28.36%。
2.资本涌入药店市场
2015年，鼎晖投资与摩根士丹利以4.1亿元注资大参林，获得其6%的股份；2015年，华泰紫金战略投资贵州一树连锁药房，随后华泰系资本又投资了河北、 湖南、江苏等地的区域性连锁药房；2016年，基石资本出资10亿元成为苏州全亿健康的控股股东，全亿健康在江苏、浙江等省份收购了超过2000家药房，2017年实现营业收入超过60亿元；2017年，髙瓴资本旗下的高济医疗进入连锁药房市场，目前通过并购方式控制达12000家门店，年销皆规模为250亿元，单店平均收入200万出头，2019年10月腾讯5亿美元投资髙瓴资本药店业务，估值25亿美金。
上市公司益丰药房的第二大股东为高毅资本、第三大股东为今日资本；白云山是一心堂的第四大股东；四川省健康养老产业基金投资正和祥药业，在黔、川、湘、渝等地拥有超过1000 家药店。江苏沿海产业投资基金和南京邦盛投资公司就一起参投了甘肃德生堂，德生堂在全国近20 个社市，30多个城市拥有500余家连锁门店；除此之外，还有诸多产业资本，比如步长制药投资七乐康和快方送药、神威药业投资河北药房等。
根据米内网的统计，2018年我国药品销售市场合计达到1.71万亿元，同比增长6.3%，药品销售主要是三大终端构成，分别是公立医院、零售药店和基层市场（乡镇卫生站、社区诊所等）。按理说“医药分家、处方外流”后，1.71万亿市场应该倾向于零售药店，但事情的发展并非如此简单，详见下图。
二、药店为何没有兴起？
数据显示从2011年-2018年，公立医院始终是药品销售的核心市场，占比近70%，从2014年的高位（69%）有所下滑，但下滑速度很慢，药店端的占比反而降低了，似乎与投资人的预期相违。个人分析原因如下：
2. 医疗机构的报销比例整体更高，基本比药店高10%左右，受地方政府差异影响。比如在深圳，药店买处方药刷医保一定要在医保定点店（全市药店超过5500家，定点药店3500家左右），非处方刷医保需要个人医保账户累积超过5585元（深圳市上年度平均工资的5%）的部分才可以使用。但是如果去社康中心，医疗费用70%由个人账户支付，30%由统筹基金支付。因此，在社康和医院买药一定是比药店划算。而从现有的政策来看，部分地区（浙江、昆明和广州等地）已经在推进对药店放开医保统筹账户，让医保药店和基层医疗机构享受同等报销待遇。
美国大约是6.7万家药店，平均单店服务人口约4880人。连锁药店单店平均年营收为575万美金，独立药店的单店平均营收也有366万美元。
1. 产品构成不同。在我国药店主要是售药为主，部分药店也在销售日用品和食品，进而出现了用医保卡刷日用品的现象。为了杜绝这样的现象，像厦门市医保局要求医保定点店禁卖食品日用品。而在日本情况却恰恰相反，日本药店（药妆店）销售的产品琳琅满目，药品只是其中之一，下图是日本药店的商品销售构成，整体而言日本药店的药品占比为31%，日用杂货占比21%，化妆品21%，其他27%。多样化的产品结构导致日本的药店不再是低频消费的场所，是消费者日常光临的地方，同时高毛利的化妆品也能增厚药店的利润。
2. 专业服务能力差异。我国执业药师的数量严重短缺，药店和执业药师的配比不足1，导致现有的执业药师数量并不能覆盖所有的药店，衍生了“执业药师挂证现象”。今年的“3·15”晚会曝光了执业药师“挂证”的问题，各地开始搜查，其中云南省出台了严厉的惩罚措施（取消药店医保定点资格，撤销执业药师注册证），导致一时间内云南省执业药师短缺，上市公司一心堂的股价波动。
而在日本，药剂师确是供给过剩，主要原因是日本有单独的药事费（支付给药剂师的服务费），药剂师的收入水平较高，年薪仅次于牙医，年薪约人民币35万元。
在没有执业药师的情况下，药店销售的建议对于患者而言往往是不可靠的，也无法提供专业的用药建议与不良反应说明，其服务附加值太低。其实药店最本质的工作就是药品销售服务，可为何在我国体会不到药店的服务质量，难道我们欠缺销售经验吗，事实并非如此。我们即使是吃一顿火锅（海底捞）都能体验到高质量的服务，更不用提各类高端消费场所和金融机构了。问题的关键在于我们对医疗服务的支付的价格太低。多数国民没有听说过药事服务费，但在日本、美国却十分常见。
三、结语
来源：医菲特微信公众号 作者：小饼干
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